¿ Antisocial o psicópata ? II .

Otra característica que se nota es la ausencia de planear "a futuro" y muchas veces el individuo actúa, aunque sea muy inteligente, como si no tuviera ninguna conciencia de las consecuencias para él mismo de su comportamiento. Hay indiferencia por su futuro a largo plazo y también suscribe (como todo el resto de los clásicos) que hay una falta de capacidad de aprendizaje, no aprende de sus propios errores y hay una repetición eterna de los mismos patrones conductuales.

Habíamos definido a la personalidad como una manera de ser. Decimos que el psicópata no es que tiene una psicopatía en el sentido de que se puede tener una tuberculosis, o algo transitorio o mutable, sino que es un psicópata. El psicópata es una manera de ser en el mundo, entonces la pregunta es ¿la personalidad se puede trastornar?. Yo creo que no se puede hablar de un trastorno de la personalidad, siguiendo este razonamiento. Yo pienso que el término trastornar o desordenar es inadecuado. Una persona es estable, es una manera de ser, ¿cómo se va a trastornar? ¿Cómo va a desordenarse? Pienso que el término es totalmente inadecuado. Es un intento para no hablar de psicopatías, porque el término psicopatía también está muy vapuleado, llega a ser algo peyorativo. Alguien comete un acto agresivo porque sí, el cuñado de uno, por ejemplo, y pasó a ser un psicópata; Leo Kaner ironizaba: "un psicópata es alguién a quien no se quiere". Pero de ahí a decir que es un trastorno de personalidad hay un trecho. Otro tema es el de las transformaciones de la personalidad, debida a noxa cerebral (traumatismo de la corteza orbitaria anterior, tumores, etcétera). Pero aquí la personalidad era de una manera antes de la noxa y, después, hay un cambio muy notable de la conducta habitual. Por eso se prefiere usar para estos cuadros el nombre de pseudopsicopatías. En la psicopatía hay una continuidad conductual, es así desde siempre. En la pseudopsicopatía se pueden distinguir un antes, la noxa y un después. DSM IV: Trastornos de la Personalidad(13) El trastorno paranoide de la personalidad es un patrón de desconfianza y suspicacia que hace que se interpreten maliciosamente las intenciones de los demás. El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad es un patrón de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control es un patrón de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control. El diagnóstico de los trastornos de la personalidad requiere una evaluación de los patrones de actividad del sujeto a largo plazo, y las características particulares de la personalidad han de estar presentes desde el principio de la edad adulta. Los rasgos de personalidad que definen estos trastornos también tienen que diferenciarse de las características que surgen como respuesta a estresantes situacionales específicos o a estados mentales más transitorios (por ejemplo: trastornos del estado de ánimo o de ansiedad, intoxicación por sustancias). El clínico tiene que valorar la estabilidad de los rasgos de personalidad a lo largo del tiempo y en situaciones diferentes. La evaluación también puede verse complicada por el hecho de que las características que definen un trastorno de la personalidad en ocasiones no son consideradas problemáticas por el sujeto (por ejemplo, los rasgos son a menudo considerados egosintónicos). Para ayudar a salvar esta dificultad, es útil la información aportada por otros observadores. Grupo A: el paranoide Vamos a hablar del paranoide(12), para tomar un solo ejemplo, como lo encara el DSM IV, ustedes van a ver que la esencia del paranoide es la desconfianza, la falta de fe. La fe es una creencia ingenua, no analizable, de un precepto, de una doctrina. Cuando uno usa la fe como fundamento, no se cuestiona nada. En general usamos este patrón de fe para movernos en la vida. Creemos que las cosas van a salir bien o que las cosas se van a repetir tal cual se repitieron ayer o antes de ayer y van a seguir con una proyección semejante, que vamos a entrar a nuestra casa y no va a haber un extraño robándonos, no vamos a encontrar muertos a nuestros familiares, o que no va a caer una bomba en Buenos Aires, en fin, hay toda una serie de creencias que nos ayudan a vivir tranquilos. Para hacer el diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad, se requiere contar con 18 años como mínimo y presentar alteraciones de conducta antes de los 15 años. Entre los factores más comunes de los trastornos de conducta antes de los 15 años, se presenta fracaso escolar, ausentismo, falsificación de notas, expulsión de la escuela, fugas de la casa, comportamientos violentos, actos de bandalismo, crueldad con las personas y animales, mentiras y robos reiterados, promiscuidad sexual precoz, contacto temprano con el alcohol o drogas, etcétera. El denominador común de todos estos factores es la transgresión de las normas de conducta en el hogar y frente a la sociedad. El complementario del psicópata Cuando se está intrincado con un psicópata ¿cómo salir y sobrevivir en el intento? La primera pregunta que hay que hacerse frente al paciente que está en manos de un psicópata es cómo entró y por qué   Todo sistema se mantiene si hay un acuerdo tácito entre los miembros de ese sistema. Psychopathy checklist reviset (PCL-R) Hare 1991 (para información de cómo usar esta escala y conseguir los materiales necesarios, consultar en internet: www.hare.org) O sea que cuando ustedes vean una mujer golpeada y le pregunten cuánto hace que la golpea y diga hace 5 años, es que hay un acuerdo tácito de violencia. Porque una persona la puede golpear una vez a su pareja, pero no un año seguido... Para un psicópata ¿qué son los complementarios? Son objetos que le pertenecen por fuera de cualquier otra normativa legal, social, o la que les parezca. Todo esto de acuerdo a sus códigos psicopáticos, no hacia las leyes. No crean que se van a salvar porque van a un abogado, porque eso no le importa al psicópata. Esa persona le pertenece y se acabó. Porque él así lo considera. Entonces el problema de separar al psicópata del complementario es muy complejo. ¿Cómo convencer al paciente de que ponga distancia y que no diga que primero quiere hablar con él? En primer lugar tenemos que aumentar el alicaído Yo de esta persona. Porque el psicópata socava la autoestima del otro, y al final el otro cree que gracias al psicópata es alguien, porque si no ella es lo que es, una basura. Lo primero que hay que hacer es elevarle la autoestima, fortalecer a la persona complementaria y en segundo lugar hacer pedagogía, explicarle en qué consiste la personalidad de su pareja. Tienen que ser creativos, fortalecerles la autoestima como puedan. Tienen un caso muy particular y muy especial, y tal vez las normativas estándar de cómo implementar técnicas psiquiátricas no sirven para nada o sirvan poco. Como integrante del problema hay una persona con códigos propios, no pueden implementar ustedes técnicas que den resultados para el común y menos aferrarse rígidamente al libro de siempre. Fortalecerle el yo, fortalecerla, elevarle la autoestima. Y luego sí, una vez que está logrado este objetivo, que tenemos la docencia hecha, nos fijamos si alguna persona del entorno familiar del complementario nos puede ayudar, alguien que sea una persona significativa desde siempre. Ya se van a dar cuenta, cuando estén tratando esto, que vamos a necesitar a un tercero que sirva de apoyo. Luego hay que revisar la logística. La logística consiste en saber cuáles son las factibilidades, con qué se cuenta para que esta mujer lleve adelante las indicaciones que se le dan. De lo contrario se está fantaseando y generando utopías. El psiquiatra, dice Henry Ey, es un embajador de la realidad. Se debe pensar de qué medios económicos se va a valer la mujer, si ha vivido dependiendo del dinero del psicópata. A qué lugar va a ir, con quién va a estar, quién va a cuidar a los hijos y todas esas cosas que desde el punto de vista clásico, uno tendría que desentenderse como psiquiatra y sin embargo, aquí son importantes, porque de eso dependerá el éxito de esta empresa. Escala de Psicopatía de Hare (PCL) (Adaptación H. Marietan) F 2 1 0 1 Locuacidad 1 Encanto superficial 1 Sensación grandiosa de autovalía 1 Mentiras patológicas 1 Dirección 1 Manipulación 1 Falta de remordimiento y culpabilidad 1 Escasa profundidad en los afectos 1 Inestabilidad 1 Falta de empatía 1 Fracaso de aceptar responsabilidad de las propias acciones 2 Necesidad de estimulación 2 Tendencia al aburrimiento 2 Estilo de vida parásito 2 Escaso control conductual 2 Problemas de conducta tempranos 2 Falta de metas realistas a largo plazo 2 Impulsividad 2 Irresponsabilidad 2 Delincuencia juvenil y revocación de la libertad condicional Totales Esto no da siempre buen resultado, pero se puede intentar cuando el enganche no es muy fuerte. Hay que utilizar antidepresivos y ansiolíticos porque la angustia en el complementario, cuando está en este periodo, es fuerte dado que la atracción es muy intensa, casi animal. Sufre cuando está y se angustia cuando no está. Uno tiene que trabajar mucho y hacer pedagogía. El acoso del psicópata es de mucha presión. Entonces tenemos que tener un tercero que proteja a esta persona, que le sirva de escudo, porque sola no puede soportar el acoso por teléfono, personal, a cualquier hora; sale del trabajo y está el psicópata ahí; quiere que el objeto vuelva a su pertenencia. La responsabilidad legal del psicópata Genovés(3) se plantea el interrogante ¿el psicópata es responsable de sus actos? Y para ello establece tres pruebas para estimar el grado de responsabilidad de una persona en sus acciones criminales: En Argentina El hecho de no ser consideradas personas enfermas, abre una polémica dentro del campo de la medicina legal. El doctor Vicente Cabello, médico legista argentino, sustenta otra postura.Opina que ante toda psicopatía debe investigarse exhativamente la posibilidad de una noxa cerebral. Considera que son personas enfermas, la conducta que tienen no es porque sí, sino que es producto de su enfermedad, en consecuencia, para esta escuela, son inimputables.(16) A modo de conclusiónConsideraciones sobre la psicopatía Los valores tienen su origen en las necesidades sociales. La suma de experiencias individuales y del grupo van formando aquellos sedimentos de patrones de conductas deseables que constituyen los valores. Estos valores son transmitidos del entorno al individuo a través de la familia, la escuela. Conceptos externos al individuo son introyectados, asimilados y luego pasan a ser parte del propio individuo. Pasan a convertirse en "sus valores". Esto le permite tener una conducta ajustada y no discordante con su entorno. Por supuesto que hay un rango de ajuste, y también un rango de desajuste tolerado. Son aquellas pequeñas desviaciones a los "valores bases". Es decir que en toda sociedad existe la posibilidad de tolerancia a pequeñas desviaciones a las normas. La conducta psicopática puede, ser a veces, de mucha inestabilidad frente a estímulos objetivamente pequeños (para el normal), o al revés, el psicópata puede permanecer con una conducta de mucha estabilidad, a pesar de las fluctuaciones del ambiente, es decir, puede permanecer sereno en situaciones que desestabilizan a la mayoría. Descriptor de psicopatía(15) (Hugo Marietan, 1998, Derechos Internacionales Reservados) A los rasgos psicopáticos los reunimos en tres grupos, A) Los derivados de satisfacer necesidades distintas al común, B) Los derivados de la cosificación de las personas y C) los actos psicopáticos graves. Los rasgos del grupo A y B deben ser investigados a través de la biografía y evaluados. Hay presunción de psicopatía si presentan rasgos correspondientes a los subgrupo A1, A2, A3, A4 y al grupo B. Lógicamente, la presencia de un hecho del punto C señala al psicópata por sí solo. Concepto: La personalidad psicopática se da en individuos que deben satisfacer necesidades especiales y para ello hacen un uso particular de su libertad, valiéndose de códigos propios y utilizando a las otras personas como cosas. La comunidad, el hecho de pertenecer a un grupo, significa para el individuo un resguardo, un sistema de seguridad. En ese grupo, él va a tener un deber, una responsabilidad y deberá seguir un código. A cambio de eso el grupo, a su vez, lo protege de circunstancias que pueden ser riesgosas para un solo individuo. El deber, entonces, es la responsabilidad del individuo frente el grupo, es un hecho extrínseco, objetivable; se sabe si tal individuo cumplió o no con su deber, si ha sido responsable o no. Luego están los principios personales, los códigos propios de cada individuo, eso es interno y solamente él tiene en cuenta, para sí mismo, si ha cumplido o no con sus principios. El código personal, los propios principios, es absolutamente subjetivo. No cumplir con esos códigos individuales genera culpa. Así en ocasiones, se puede faltar al deber, ser irresponsable desde el punto de vista objetivo y desde el punto de vista de la mirada del grupo hacia el individuo. Pero, para él, si ese acto o esa acción que cometió tiene una justificación personal, privada, coherente con su código personal, no manifiesta para sí mismo culpa, no se siente culpable. Existen, por un lado la ley, las normas, y por otro lado las ambiciones del individuo. Las ambiciones individuales deben encajar o seguir las reglas de juego, los códigos de la sociedad para conseguir un equilibro adaptativo. Hay límites a la ambición. La sociedad tolera ciertos errores, pero no la ostentación del error. La sociedad tiene una limitación y un permiso que es explícito y corresponde a las normativas, a las leyes. Luego hay un permiso tácito, implícito, que no está escrito, que hace que se toleren algunas desviaciones a la norma. ¿Por qué al psicópata no le importa sortear las normas? Porque sobredimensiona sus posibilidades, su ingenio o su suerte por un optimismo ingenuo: "esta vez no me van a agarrar", o "esto me va a salir bien", o por un costo - beneficio aceptado. Es decir, por asumir un riesgo que puede tener una consecuencia grave, pero que el resultado de esa acción vale el llevar adelante el riesgo. Ser optimista es fantasear en una proyección virtual hacia el futuro con un resultado positivo. El optimismo está relacionado con la ensoñación. Ésta es parte del trabajo psíquico que consiste en utilizar la imaginación como campo de proyección de posibles acciones a realizar. El psicópata no transgrede las normas. Transgredir es valorar (conocer y sentir) las normas y a pesar de ello sortearlas. El psicópata ve a las normas como un obstáculo a sus ambiciones. La norma no le genera el temor inhibitorio que a la mayoría de las personas. La norma tiene un enunciado y un significado por sí (explícito) y por la amenaza (implícita) que implica su no seguimiento. Es decir, en toda ley hay una amenaza, una apelación a las consecuencias negativas que pueden ocurrirle al individuo de no seguirlas. Subyace una prohibición, un daño a futuro para aquel que no la cumpla. Toda ley, toda norma, genera temor e implica la posibilidad de castigo. La ley está hecha para domar, para doblegar y para condicionar las conductas instintivas de los individuos y entornarlas con el siguiente lema "Si quieres pertenecer a este grupo, estas son las reglas. Si se cumplen las reglas estás dentro, si no las cumples estás fuera". El psicópata tiene la particularidad de estar dentro del grupo y de sortear alguna de sus normas pero no todas, de lo contrario sería desplazado del grupo. ¿Hasta cuándo sucede esto? Hasta que en algún momento se extralimita fuertemente y es "descubierto y señalizado". Un personaje poderoso, recientemente fallecido, seguía un concepto sobre el poder. Él decía "el poder es tener impunidad, es hacer sin temer las consecuencias". El psicópata es siempre otro, no hace un insight , es decir, no hay un darse cuenta. Él no es consciente de su propia psicopatía. ¿Es el psicópata un inmaduro que se quedó en la etapa adolescente de su desarrollo? A veces, algunos psicópatas dependientes parecen contestar sí a esta pregunta, o algún tipo de asunción de riesgo "infantiloide" parece confirmar este punto. Los psicópatas son refractarios a los estímulos, tanto a los estímulos negativos (castigos, penas, contra argumentaciones a la acción en apelación a las normas), como también, y esto es poco notado, son refractarios a los estímulos positivos (cariños, recompensas, suavización de las penas, apelaciones a lo afectivo). El psicópata no modifica su conducta por ninguno de los dos estímulos, ni positivos ni negativos. La mentira, para el psicópata, es una herramienta de trabajo. La mentira es desvirtuar la verdad ex profeso, con un objetivo "en mente", con el objeto de conseguir algo. La mentira siempre apunta a algo. Se miente para evitar un castigo, se miente para conseguir una recompensa, se miente para engañar a otro. Detrás de la mentira siempre hay un rédito y esto lo diferencia de la fabulación, que también es una transgresión a la verdad , pero por el mero hecho de satisfacer el ego. Es lo que utiliza el fanfarrón. El psicópata puede sortear todo tipo de normas, pero no el 100% de las normas, sino sería rápidamente detectado y eliminado del grupo. Puede sortear las normas, la ley social, y convertirse en un delincuente, estafador o un revolucionario. Puede no cumplir las leyes éticas, en general, de la sociedad o puede tener conductas sexuales como la prostitución, la homosexualidad y cualquier otro tipo de perversión. Dentro de las alteraciones de la ética, está su particular relación con los otros seres humanos, que es la cosificación del otro, que le permite utilizarlo como una cosa, como un objeto de intercambio o de utilidad. Esta cosificación es lo que explica, tal vez, llegar a torturar o matar al otro. Hay distorsión en la forma de autoestimulación, por eso el psicópata a veces cae en la droga y el alcohol. Algunas conductas psicopáticas pueden parecen ilógicas (visto desde afuera), pero es perfectamente lógica para el psicópata. Son lógicas distintas, son sistemas de razonamientos distintos, códigos distintos y valores diferentes basados en necesidades distintas. La postura actual es no considerarlos personas enfermas. En ocasiones ciertas conductas los ponen en contacto con el sistema judicial (robos, violaciones, homicidios, etcétera). Pueden discernir y entender la criminalidad de sus actos y dirigir sus acciones, en consecuencia son responsables por lo que hacen. No entrando en las condiciones de inimputabilidad del artículo 34 del C. P. (no son enfermos) siendo, por lo tanto, punibles. 1. No puede ser declarado a priori insano, si no es con un peritaje previo. La regla principal es que un imputado está cuerdo hasta que se demuestre lo contrario. Si nos basamos estrictamente en lo legal, los psicópatas son responsables, ya que conocen perfectamente las normas, al igual que todos los demás. En cambio si nos referimos a lo estrictamente moral, el prejuicio se vuelve más ambiguo, porque el psicópata carece de apego emocional y sentido de culpabilidad. 2. Impulso irresistible. Esta regla afirma que el sujeto puede conocer la diferencia entre el bien y el mal, pero tener el impulso irresistible de cometer el acto. Esto no es compartido por todos, ya que algunos encuentran ambigüedad en la definición de irresistible al impulso. Impulso implica espontaneidad (incapacidad para demorar la gratificación) y en algunos casos el psicópata prepara cuidadosamente su crimen durante largo tiempo antes de cometerlo. 3. Se propone que el sujeto no es responsable criminalmente si su acción delictiva es producto de su enfermedad o su tara mental. En Estados Unidos, por ejemplo, en el modelo del Código Penal de 1962, se expone que una persona no es responsable de una conducta criminal, si en el momento de realizar tal conducta tiene disminuidas sus capacidades fundamentales para ejercer la criminalidad por la conformidad de su conducta con la ley, como resultado de un trastorno o tara mental. O sea que hay tres posibilidades en teoría que la ley ofrece en los tribunales mundiales y son las siguientes: a) Responsabilidad total: castiga a un individuo anormal del mismo modo que al normal; b) Responsabilidad atenuada: no hay solución plausible, ya que después de una corta estancia en prisión encuentran mejores condiciones para volver a delinquir. c) Exención de responsabilidad: equipara al psicópata como un enajenado debiendo ingresar a un hospital psiquiátrico. En Estados Unidos, el Tribunal Supremo (sentencia de abril de 1988) dice que el concepto estadístico de considerar la psicopatía como una desviación del comportamiento, tiende en la actualidad a ser sustituido por una anomalía estructural de la personalidad y por ello como auténtica enfermedad mental, tal y como la consideraba la Organización Mundial de la Salud. Y en su virtud reduce la pena por homicidio en dos grados quedando rebajada a cuatro años de prisión. Puntuación: Cuando el complementario tiene un enganche del 100% con el psicópata, es muy poco lo que se puede hacer. Se puede actuar cuando hay pocos anclajes. Es ahí cuando la persona que está con un psicópata consulta, si no, no consulta. O bien lo hace por otras patologías. En los ajustes 100%, como se da en algunas parafilias, nadie consulta. Se consulta cuando hay pocos anclajes y el sufrimiento es bastante duro de soportar (el psicópata hace sufrir). Si una persona tiene dos anclajes (por ejemplo sexual, que es uno de los más firmes) consulta, ¿qué le dirían ustedes?, ¿cómo zafar de un psicópata? Yo tenía una paciente que era la ex esposa de un profesional exitoso. Estaban separados, él vivía en Capital y ella en la zona sur. Lo que se repetía en el patrón conductual era, con algunas variaciones, lo siguiente: a las dos de la mañana ella lo llama a él y le dice "me tomé 6 frascos de Lexotanil y no hay nadie en casa, así que te digo adios". Entonces él iba raudamente hasta la zona sur, produciéndose una y otra vez los mismos hechos. Este hombre subía al dormitorio (por supuesto que ella había tomado la medicación), la agarraba de la ropa y tomándola del pelo (vivía en un dúplex), la arrastraba por las escaleras. Llegaban al lavadero, le ponía el dedo en la garganta y la hacía vomitar, todo esto a golpes. Luego la llevaba al hospital de la zona y ahí le hacían el lavaje de estómago. Cuando llegaba a la consulta, venía con anteojos oscuros, apabullada, al preguntarle por lo que había pasado, me decía: "no, nada, tomé unas pastillitas y fulano me hizo vomitar. Lo que pasa es que yo a veces lo provoco". Pero cuando se mencionaba el hecho de violencia para ver si la paciente tenía alguna idea de hacer una denuncia, ella lo minimizaba. Y lejos de mostrarse llorosa o angustiada por lo que había pasado, estaba tranquila. Cuando hablaba con este hombre, él me decía "y ¿qué quiere que haga, que la deje morir?, tengo que hacerla vomitar y ella no quiere vomitar". Yo la vi durante 6-7 meses. En 5 o 6 oportunidades repitió lo mismo. A veces no iban al hospital, directamente lo solucionaba él. ¿Es esta una relación normal? Ni ella ni él podían desprenderse de éste círculo. Estaban enganchados en este juego peligrosísimo. Y se repetía una y otra vez. Una foto, como dice Bumke. Y después está la regla de oro del círculo psicopática, cuando se le dice por qué no corta esto, entonces responden "yo, doctor, con él estoy mal, pero sin él estoy peor", eso hace que esto se perpetúe. "Si no está él me angustio y quiero que venga a cualquier precio". Este sería un caso de psicopatías complementarias. Hay casos en que la persona realiza una actitud complementaria con el psicópata y después ese vínculo se deteriora y quiere zafar del psicópata. F1= Rasgos centrales de la psicopatía. F2= Rasgos de inestabilidad. Total: - 2 Puntos: cuando la conducta del sujeto es consistente y se ajusta a la cualidad o intención del ítem. - 1 Punto: el ítem se ajusta en cierta medida pero no en el grado requerido para puntuar dos. Existen dudas, conflictos en la información que no pueden resolverse en favor de una puntuación 2, ni tampoco en 0. - 0 Puntos: el ítem no se adecua. El sujeto no muestra el rasgo o la conducta en cuestión que propone el ítem. 0-20: normales. 21-30: grupo medio. 31 o más: psicópata. Conclusión: Valoración: Una vez que tenemos aumentada la autoestima, hecha la pedagogía, la logística del entorno, recién ahí podemos instrumentar el salto. O sea, imponer distancia con el psicópata. Esto debe ser hecho, de acuerdo a mi experiencia, con total y absoluta dureza. Ustedes deben instruir a la paciente que sea extremadamente dura y sin concepciones, sin ninguna concepción de ningún tipo, porque él no la va a tener con ella. El tipo de contacto que tiene que tener con el psicópata desde ese momento en adelante, es cero. No debe, ni directa o indirectamente, relacionarse con el psicópata. Miren de la dureza y de la postura extrema que la que estoy hablando. ¿Por qué? Porque apenas "B" aviste a "C", se reinicia el circuito y ahí, todo vuelve atrás. Esto, a veces, no se puede instrumentar la primera vez porque la mujer quiere hablar, quiere explicarle, pero apenas el psicópata la ve, tiene la posibilidad de hablar tres o cuatro palabras con la persona y es suficiente, esto es una cosa de sugestión animal, la lógica queda muy atrás. A: frente a los hijos ¿qué se hace? M: Algunos psicópatas le tienen miedo a la policía. Entonces lo primero que se le indica a la persona es que ante cualquier acto agresivo haga la exposición a la policía y se lo haga saber al psicópata. Esto puede volverlo agresivo, pero va a establecer cierto cuidado. Es ahí donde va a funcionar el tema de los hijos. Los hijos generalmente se dejan en la casa de la madre, el tipo los pasa a buscar, los retira y luego los deja en la casa de la madre, manteniendo contacto cero con el paciente. Siempre con la amenaza de que cualquier cosa que pase, se vuelve a hacer la denuncia. A veces hay que hacer dos o tres veces la denuncia, y a veces la policía llama al psicópata, por algún extraño motivo conversan con él y lo persuaden. He tratado casos en que venía la paciente llorando y me decía que ella hizo la denuncia y él fue, y a los 15 minutos estaban todos riéndose con él y lo soltaron. Y ella quedó como una idiota. A veces el encanto es fuerte.   A. Satisfacción de necesidades distintas A través de 1. Uso particular de la libertad Ejemplos Intolerancia a los impedimentos 2. Creación de códigos propios a) Sorteo de las normas b) Falta de remordimientos y culpa para los actos psicopáticos c) Intolerancia a las frustraciones – reacciones de descompensación d) Defensa aloplástica 3. Repetición de patrones conductuales a) Ritos b) Automatismos c) Secuencia de acciones psicopáticas repetitivas d) Sello psicopático 4. Necesidad de estímulos intensos a) Asunción de conductas riesgosas b) Tendencia al aburrimiento c) Escasos proyectos de vida a largo plazo d) Uso de drogas e) Búsqueda de emociones intensas f) Satisfacción sexual perversa B. Cosificación de otras personas A través de 1. Egocentrismo Ejemplos Sobrevaloración 2. Falta dempatía 3. Manipulación a) Seducción (captación de las necesidades del otro b) Mentiras c) Actuación 4. Coerción 5. Parasitismo 6. Relaciones utilitarias 7. Insensibilidad a) Crueldad b) Tolerancia a situaciones de tensión C. Acto psicopático grave 1. Tormenta psicopática Ej. a) Homicidio brutal b) Masacre c) Violaciones en serie d) Otros actos asociales graves 2. Perversiones sexuales El fracaso lo derrumba. Los momentos de crisis de los psicópatas son producidos por frustraciones y fracasos. Siempre coloca la responsabilidad de su fracaso o su frustración, en lo otro, en lo externo (defensa "aloplástica"). El éxito del psicópata en el medio social, no asegura que se estabilice. En ocasiones después de mucho esfuerzo, destruyen todo lo que han hecho, por un acto banal, por un impulso. Esto es desconcertante para el "normal" que observa esto, que ha seguido toda la trayectoria y el accionar de la inteligencia de éste hombre exitoso y sin embargo, por una tontería, destruye todo andamiaje. Los casos resonantes de personajes internacionalmente importantes, me eximen de más comentarios Cualesquiera sea la pertenencia del psicópata en estos tres grupos, siempre están contra el orden establecido. Hay algo en el psicópata que le impide aceptar el orden establecido. Así lo vemos al querellante fatigar tribunales apelando una justicia que nunca termina de convencerlo. Y si la "justicia" se demora o no es suficiente ¿por qué no ser él mismo el que la ejecute? c) Tormenta psicopática: es la conducta psicopática desestabilizada. De gran inestabilidad emocional y tensión interna, que el psicópata trata de equilibrarla a través del rito psicopático, grupo de conductas repetitivas (el patrón conductual psicopático). Hay impulsos y automatismos. Intensa descarga de la tensión interna sobre lo externo. No puede parar sus acciones hasta lograr reestabilizarse. La forma que toma esta desestabilización dependerá del tipo y grado de psicopatía. Aquí es donde se producen los homicidios seriales o extremadamente crueles, las violaciones, destrucciones y también los suicidios. Es donde el psicópata de tipo asocial deja su sello, su marca personal. El psicópata en general, se justifica a sí mismo en todas sus acciones. Suele ser acusador y crítico. A la pregunta ¿por qué el psicópata no sigue las normas? La respuesta es simple, porque las normas no se ajustan a sus deseos. Es campo de estudio del biólogo la variabilidad de la especie humana (raro – común); del sociólogo el ajuste del individuo en el grupo (adaptado – inadaptado); del moralista (religioso, ético) valorar lo bueno y lo malo; del legista juzgar las responsabilidades; del psicólogo las motivaciones de la conducta individual. El médico debe limitarse a su estricto campo que consiste en evaluar si una persona está sana o enferma. Y, el psicópata, puede ser raro, inadaptado, malvado, delincuente o tener una conducta incomprensible, pero, no es un enfermo. Bibliografía: 1. Bruno, Antonio; "Personalidad perversa post traumática", tesis de doctorado, 1958. 2. Garrido Genovés, Vicente; Técnicas de tratamiento para delincuentes, Ramón Areces, Madrid, 1993. 3. Garrido Genovés, Vicente; Psicópata; Editorial Tirant Lo Blanch; Valencia; 1993. 4. Otto Kernberg, Diagnóstico Diferencial de la Conducta Antisocial, Revista de Psiquiatría, 1988,volúmen 5, página 101 a 111, Chile 5. Bruno, A.; Tórtora, G.; " Las psicopatías", Psicología forense, Sexología y praxis, año 3, vol. 2, Nº 4, año 1996. 6. Pinel, Philippe "Tratado médico filosófico de la enajenación mental o manía", Ediciones Nieva, Madrid 1988. 7. Schneider, Kurt, "Las personalidades psicopáticas", Ediciones Morata, 8º edición, Madrid, 1980 8. Laplanche, J., Pontalis B. "Diccionario de psicoanálisis", Editorial Labor, Barcelona, 1981. 9. Berrios, G. "Puntos de vista europeos en los trastornos de la personalidad", Comprehensive Psychiatry, Nº 1, 1993. 10. Bercherie, Paul, Los fundamentos de la clínica, editorial Manantial, Buenos Aires, 1986. 11. Gregory R. L., Diccionario de la Mente, Editorial Alianza, Madrid, 1955. 12. Marietán, H., Semiología psiquiátrica. Funciones básicas. Editorial Ananké, Buenos Aires, 1996. 13. DSM IV, Editorial Mason, Barcelona, 1995 14. Oates, J., Babilonia, Ediciones Martínez Roca, Barcelona, 1989. 15. Marietán, H., Semiología psiquiátrica. Grupos sintomáticos. Editorial Ananké, Buenos Aires, 1998. 16. Cabello, V., Psiquiatría Forense en el Derecho Penal. T3, Editorial Hammurabi, Buenos Aires, 1984. Notas al pie: 1Este trabajo es resultado de un resumen de tres clases dictadas para el Curso Superior de Especialistas en Psiquiatría, en la materia Clínica III, de la Unidad Académica Borda (UBA) en octubre de 1998. Desde ya solicito tolerancia por el uso de un lenguaje coloquial y de las redundancias propias de las clases orales. 2Médico psiquiatra, Hospital "José T. Borda". Docente Adscripto de Salud Mental, Facultad de Medicina (UBA). Buenos Aires, Argentina -mail: hugomarietan@gmail.com 3Según Nerio Rojas "se da el nombre de constitución psicopática a un desequilibrio psíquico degenerativo, congénito, de grado leve, pero que da un tinte anormal a la personalidad. Estas constituciones son formas especiales de la personalidad psíquica, con predominio de tendencias ya anormales por su dirección y su grado. Así se han individualizados las constituciones asténica, emotiva, esquizoide, paranoide, perversa, ciclotímica, y mitomaníaca. En la constitución perversa las anomalías son casi exclusiva de los instintos, lo que hace a los sujetos antisociales y peligrosos. Son, según Regis: amorales, inafectivos, inadaptados e impulsivos. Con respecto a las perversiones instintivas Dupré las agrupaba por el tipo de instinto involucrado. Así los trastornos del instinto de conservación incluían: suicidio, suicidio ampliado, prodigalidad, avaricia, toxicomanía, etcétera; los del instinto de reproducción: satiriasis, homosexualidad, prostitución, parafilias, etcétera; los del instinto de sociabilidad: crueldad, egoísmo, amoralidad, criminalidad, destructividad, inadaptabilidad, etcétera. La constitución mitomaníaca según Dupré es la tendencia patológica más o menos voluntaria y consciente a la mentira y a la creación de fábulas, por el sólo placer de mentir. Tiene tres formas: vanidosa (deseo de llamar la atención, autoacusación, invención, fanfarronería, simulación de lesiones y atentados al pudor); maligna (maliciosa, mistificación, calumnia); perversa (estafadores, acusaciones, difamaciones públicas). Para Cesar Lombroso existía una psicología del delincuente que incluía estos rasgos: insensibilidad moral, falta de compasión, desprecio por la vida ajena y la propia, inestabilidad y exceso en los afectos, vanidad, crueldad, voluptuosidad, pereza, toxicomanía, imprevisión, cinismo, mentiras...(2). Sobre el concepto de antisocial, o bien como lo denominaba Schneider "personalidad desalmada", anotamos la descripción hecha por el profesor Antonio Bruno en su tesis del año 1958 (1), que siguiendo el criterio de Regis, resume en cinco términos la sintomatología de este cuadro. Y ellos son: 1. Inafectividad. Desde niño se observa un desapego y el carácter disimulado. No manifiesta inclinación por nadie, pero no es indiferente al afecto que se le brinda. No comprende los afectos y la frialdad emocional es su signo. 2. Amoralidad. Son insensibles moralmente. Falta el juicio moral y la noción de ética. Algunos autores como Lombroso dicen que estas personas también tiene hipoalgesia (mucha tolerancia al dolor físico) 3. Impulsividad. 4. Inadaptabilidad. Son crueles. Hay una tendencia a lo delictivo y a no respetar las jerarquías. Se molestan con las autoridades. No respetan los reglamentos escolares. No respetan la jerarquía en los trabajos. 5. Incorregibilidad. Son incorregibles porque son insensibles al castigo o al premio.(5) Este tipo de personalidades tienen un particular sentido de la libertad. Ser libre es poder hacer sin impedimentos. Poder optar. Las trabas a la expansión de la acción, pueden ser internas o externas. Si estos seres minimizan sus trabas internas (llámese represión, inhibición o remordimiento) sólo les quedan las trabas externas. Si los impedimentos externos no están corroborados por la propia lógica ni tienen el peso de los sentimientos, a qué seguirlos. Se convierten en algo artificioso, armado por otros. Un como sí lúdico. Un juego donde se conocen las reglas, los obstáculos, pero en el fondo es todo fantochada. Es así un jugador sin impedimentos que conoce los impedimentos. ¿No será este uso particular de la libertad lo que lo hace seductor al apelar a las libertades reprimidas del otro? Tal vez el psicópata busque detrás de las máscaras, de la imagen, de la "persona", al "animalito" deseoso y encerrado que todos llevamos dentro y lo anime a participar en un juego ambivalente de satisfacciones y angustias. El psicópata pude tener tres tipos de conductas: a) Accionar normal: es su parte adaptada al patrón conductal normal. No se le "nota" la psicopatía. b) Accionar psicopático: es la manifestación de sus conductas psicopáticas. La ejerce sobre determinadas personas, complementarios o víctimas. Dentro de los tipos de psicópatas, en su relación con el sistema, están: Los que aprovechan el sistema, para sacar beneficio (estafadores menores, algunos políticos, especuladores); Los que confrontan con el sistema dentro del sistema (delincuentes, estafadores graves, criminales, políticos extremistas, tanto de derecha como de izquierda); Aquellos que quieren cambiar el sistema (los que se marginan, y desde la marginación tratan de romper el sistema). En el paranoide se produce una ruptura de esta fe, de esta confianza básica. Dice "esto que se me presenta hay que razonarlo", es decir no se entrega espontáneamente a las circunstancias, sino que utiliza una herramienta, que es el razonamiento. Esto le produce duda, quiebra la fe, por eso el paranoide es una persona que está alerta, a la expectativa, en lucha ante la posibilidad de que algo sea agresivo para él. Rápidamente nos damos cuenta de que el paranoide es un hombre temeroso y que en la esencia del paranoide está el miedo. ¿Por qué uno se defiende? Uno se defiende porque tiene miedo. Está temeroso de ser perjudicado, atacado. Es un hombre a la defensiva. Y cuando uno está a la defensiva, no es espontáneo, está tenso. Cuando se está en lucha no se puede disfrutar. Recién cuando uno se relaja puede disfrutar, sino está a la expectativa, hiperalerta, mirando de dónde va a venir el sablazo. El miedo subyace en todo. Una vez que entendimos esto, rápidamente se entienden las demás cosas, lo de la suspicacia, lo de buscar las claves "este me dijo tal cosa, ¿qué me habrá querido decir?". En un grupo "aquellos dos están hablando, ¿a ver si están hablando algo en contra mío?". Ahí viene la autorreferencia, la susceptibilidad, estar pensando de qué manera una leve señal, despierte una reacción grande, esa es la susceptibilidad. Son hiperrazonante y el tipo de razonamiento que usan es el deductivo, es decir, parten de un concepto general y lo adaptan a los hechos particulares. En otras palabras, son prejuiciosos. O sea, se manejan con un juicio previo y tratan después de corroborarlo con lo que está pasando. Un ejemplo rápido: parten del prejuicio "mi pareja me es infiel" y desde ahí tratan de buscar elementos, hechos particulares que puedan corroborar el pensamiento inicial, el prejuicio de ser engañado por su pareja. No es un razonamiento de tipo inductivo, que parte de los hechos particulares, y por sumatoria obtiene una conclusión general. Por ejemplo, la esposa llega tarde, la ropa está toda arrugada, tiene pastitos en el pelo, etcétera. Y concluye inductivamente que tal vez lo engaña. Ese es el pensamiento inductivo. Este exceso de razonamiento tiene sus pro y sus contras. Le da al paranoide cierto aire de suficiencia. Suelen ser inteligentes, con un buen capital ideativo. Y creen que siempre tienen razón. Son muy críticos, no están conformes, siempre les falta algo, no están satisfechos nunca. Es el famoso "si, pero yo lo hubiera hecho así". El paranoide es descalificador. La otra característica es el respeto por las jerarquías, es una persona que cuando respeta a su jefe, es un muy buen colaborador y puede llegar a ser sumiso a pesar de que es un hipervalorado. Puede tener acciones de esclavo, cuando su jefe le da órdenes y a su vez ser un tirano con sus subordinados o con su la familia. Tiene un manejo del humor bastante particular, con los amigos puede ser alegre, compañero, y dentro de casa es un amargado, seco. Cuando se leen los criterios que maneja el DSM IV, como en este caso que describimos al paranoide, se llega a la conclusión que uno conoce a muchos paranoides tanto en su trabajo como entre sus familiares o incluso uno mismo. Es decir que son muchos los que pueden ser señalados como paranoides. Es entonces evidente el choque conceptual con Schneider, para quien los psicópatas son pocos. Creo que el DSM IV es más una tipología, un estudio sobre variedades conductuales, que una conceptualización sobre psicopatías, salvo en el tipificado como trastorno de la personalidad antisocial. Hare Basados en los trabajos de Cleckley, en 1976, Hare, Hart y Harpur, han propuesto diez criterios para el trastorno de la personalidad psicopática (1991) que son los siguientes: 1. Locuacidad y encanto superficial; 2. Autovaloración exageradamente alta/arrogancia; 3. Ausencia total de remordimiento; 4. Ausencia de empatía en las relaciones personales; 5. Manipulación ajena con recurso frecuente de engaño; 6. Problemas de conducta en la infancia; 7. Conducta antisocial en la vida adulta; 8. Impulsividad; 9. Ausencia de autocontrol; 10. Irresponsabilidad. Los trastornos de la personalidad están reunidos en tres grupos que se basan en las similitudes de sus características. El grupo A incluye los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotípico de la personalidad. Los sujetos con estos trastornos suelen parecer raros o excéntricos. El grupo B incluye los trastornos antisocial, límite, histriónico y narcisista de la personalidad. Los sujetos con estos trastornos suelen parecer dramáticos, emotivos o inestables. El grupo C incluye los trastornos por evitación, por dependencia y obsesivo-compulsivo de la personalidad. Los sujetos con estos trastornos suelen parecer ansiosos o temerosos. Hay que señalar que este sistema de agrupamiento, si bien es útil a efectos de investigación o docencia, tiene importantes limitaciones y no ha sido validado de forma consistente. Además, es frecuente que los individuos presenten al mismo tiempo varios rasgos de la personalidad pertenecientes a grupos distintos. Características diagnósticas Los rasgos de personalidad son patrones persistentes de formas de percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre uno mismo que se ponen de manifiesto en una amplia gama de contextos sociales y personales. Los rasgos de personalidad sólo constituyen trastornos de la personalidad cuando son inflexibles y desadaptativos y cuando causan un deterioro funcional significativo o un malestar subjetivo. La característica principal de un trastorno de la personalidad es un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto y que se manifiesta en al menos dos de las siguiente áreas: cognoscitiva, afectiva, de la actividad interpersonal o del control de los impulsos (Criterio A). Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales (Criterio B) y provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (Criterio C). El patrón es estable y de larga duración y se puede descubrir que su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta (Criterio D). El patrón no es atribuible a una manifestación o una consecuencia de otro trastorno mental (criterio E) y no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, una droga, una medicación o la exposición a un tóxico) ni a una enfermedad médica (por ejemplo, traumatismo craneal) (Criterio F). También se proporcionan criterios diagnósticos específicos para cada uno de los trastornos de la personalidad incluidos en esta sección. Los ítems en cada grupo de criterios para cada uno de los trastornos de la personalidad específicos son enumerados en orden de importancia diagnóstica decreciente según los datos relevantes sobre eficiencia diagnóstica (cuando existen). El trastorno esquizoide de la personalidad es un patrón de desconexión de las relaciones sociales y de restricción de la expresión emocional. es un patrón de desconexión de las relaciones sociales y de restricción de la expresión emocional. El trastorno esquizotípico de la personalidad es un patrón de malestar intenso en las relaciones personales, distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento. es un patrón de malestar intenso en las relaciones personales, distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento. El trastorno antisocial de la personalidad es un patrón de desprecio y violación de los derechos de los demás. es un patrón de desprecio y violación de los derechos de los demás. El trastorno límite de la personalidad es un patrón de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y los afectos, y de una notable impulsividad. es un patrón de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y los afectos, y de una notable impulsividad. El trastorno histriónico de la personalidad es un patrón de emotividad excesiva y demanda de atención. es un patrón de emotividad excesiva y demanda de atención. El trastorno narcisista de la personalidad es un patrón de grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía. es un patrón de grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía. El trastorno de la personalidad por evitación es un patrón de inhibición social, sentimientos de incompetencia e hipersensibilidad a la evaluación negativa. es un patrón de inhibición social, sentimientos de incompetencia e hipersensibilidad a la evaluación negativa. El trastorno de la personalidad por dependencia es un patrón de comportamiento sumiso y pegajoso relacionado con una excesiva necesidad de ser cuidadoso. por dependencia es un patrón de comportamiento sumiso y pegajoso relacionado con una excesiva necesidad de ser cuidadoso. Otro rasgo importante es la incapacidad de identificarse con valores morales. A veces, el antisocial es un experto en leer las reacciones de los demás, en adivinar lo que van a necesitar o hacer, pero no pueden captar la dimensión ética. Otto Kemberg postula que el narcisismo patológico es un componente de la psicopatía, ingresando elementos psicodinámicos en el diagnóstico de la psicopatía. El narcisismo no patológico es consecuencia de una buena evolución del Yo, es la aceptación de la realidad, en tanto que la realidad puede ser emplazada para satisfacer las necesidades (libido) dirigidas hacia el exterior y hacia el objeto. Los sujetos que no han podido realizar bien esta formación, el ideal del Yo, por no haber interiorizado suficiente amor y estimación recibido de afuera, muestran unas defensas narcisistas muy fuertes. No se atreven a dirigir su libido hacia objetos exteriores y consiguientemente se encierran en sí mismos absteniéndose de recibir, precisamente, de lo que más les falta. Otto Kernberg cuenta una anécdota que es muy importante y ejemplificadora, que le ocurrió a él mismo, dice "Yo tenía un psiquiatra en formación que robaba y yo no lo sabía y después de terminar su formación me pidió cartas de recomendación. Se las di en dos oportunidades, para dos ocasiones distintas y después me llegó una carta donde el director de la última institución, enfurecido, me decía que cómo una persona como yo mandaba cartas de recomendación de alguien que robaba en forma constante y desmesurada. Este psiquiatra vino a verme para pedirme una tercera carta de recomendación y entonces yo lo confronté con la información de éstos directores", y la reacción de él fue "ah, claro, si yo sabía que estos me iban a perseguir". "O sea que le preocupó que lo persiguieran, no tuvo ninguna preocupación por el cambio mío en la relación con él. Y cuando yo le pregunté que pensaba él de mi reacción frente a toda esta situación, él me dijo "me imagino que usted está enojado conmigo, porque yo lo he engañado, si quiere no me dé la carta". Es decir que no tuvo capacidad de darse cuenta de mi reacción de tristeza por la pérdida de la relación interna con un hombre que era muy inteligente y como les dije, yo lo había supervisado durante un tiempo. Ahora ustedes me pueden preguntar ¿cómo usted no hizo el diagnóstico? Es sumamente difícil, como veremos en algunos momentos más, hacer el diagnóstico fuera de una situación clínica claramente definida, socialmente hacemos los errores más garrafales con este tipo de estructura de personalidad, por lo menos en el corto plazo". Otto Kernberg hace un diagnóstico diferencial entre tres tipos de estructuras, 1) el síndrome del narcisismo, 2) la estructura social propiamente dicha, 3) la personalidad narcisística con conducta antisocial. Entonces, el síndrome del narcisismo maligno tiene conducta antisocial, tiene una estructura narcisística y tiene un narcisismo maligno. Pero no tiene capacidad de relaciones no explotadoras, no tiene capacidad de identificación con valores morales, no tiene capacidad de compromiso con los otros y no tiene capacidad de sentimientos de culpa. La estructura antisocial, propiamente tal, tiene conductas antisociales, estructura narcisística, no tiene narcisismo maligno, sí tienen incapacidad de relaciones no explotadoras, tiene incapacidad de identificación con valores morales, tiene incapacidad de compromiso con otros, tiene incapacidad de sentimientos de culpa. Y las personas narcisísticas con conducta antisocial, además de una conducta antisocial tienen una estructura narcisística, pero no tiene narcisismo maligno, incapacidad de relaciones no explotadoras, incapacidad de identificación con valores morales, tampoco tienen capacidad de compromiso con los otros, menos, incapacidad de sentimiento de culpa. Con respecto a esta última personalidad (narcisismo con conducta antisocial), como decíamos que no tenía síndrome de narcisismo maligno y solo tiene la personalidad narcisística con conducta antisocial, son individuos cuya conducta antisocial es de tipo pasivo parasitario. Henderson había clasificado a los psicópatas en agresivos, pasivos y creadores. Kernberg discute esto de creadores, pero dice que en la conducta permanentemente agresiva (ataque armado, robo con asalto, agresión física, hay un síndrome de narscisismo maligno. En cambio, cuando las tendencias antisociales son pasivas, tenemos la mentira crónica, el robo pasivo, la explotación parasitaria en lugar de la agresión directa. La pseudología fantástica corresponde a un síntoma en el que el paciente inventa episodios novelescos y los narra como si realmente le hubiera ocurrido a él. Son concientes del valor de la realidad que puede ser atribuida a sus fantasías, pero a veces y por períodos de duración variable, pueden creer en ellas y vivir así en un mundo de irrealidad. Esto está tomado del Tratado de Psiquiatría de E. Bleuler. Dice Kernberg que en todo individuo narcisista deben investigarse las tendencias antisociales. Pone por caso a un profesor universitario de estructura narcisista al que le preguntó en medio de la entrevista "¿Ha tenido problemas con la ley o el impulso de estar envuelto en situaciones que puedan crearle problemas con la ley, por ejemplo, deseos de robar?" Y él le contestó "¿y cómo lo sabe usted?" Y resulta que el hombre robaba en librerías de arte, porque su especialidad era el arte y sentía que podía apreciar mucho mejor esos libros que todos los demás y tenía el derecho de robar los libros que no podía pagar. Hablando de casos en que existen estructuras neuróticas de personalidad con tendencias antisociales, no narcisísticas, cuenta el caso de un médico que robaba en la cafetería del hospital y lo agarraron. Lo iban a expulsar del hospital y lo mandaron al departamento de psiquiatría. Dice que Kernberg lo examinó y tenía una estructura de personalidad obsesiva y con tendencia antisocial provocadora, justamente para ser pillado. Había que ser bruto para robar en la cafetería, siendo el médico del hospital. Robar en la cafetería del mismo hospital era una provocación. Luego de unos años de tratamiento, este médico no volvió a tener una conducta antisocial semejante. DSM IV Nos falta tratar el tema con respecto al DSM IV. En él funciona un rubro que se llama trastornos de la personalidad.